복  학  원

대학원 처리일자	년 월 일

대 학 원	대학원 학과 전공
성 명		생년월일		복학학기
전화번호
도 로 명 주 소
휴학기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일

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개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집・이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
복학업무 처리	학과, 성명, 생년월일, 주소	「고등교육법」제23조의 4

위와 같이 복학을 신청합니다.

20     년     월     일

신  청  인  :                  (서명 또는 인)

학과주임교수 :                 (서명 또는 인)

동양학대학원장 귀하