학적부 기재사항 변경 신청서

( □재학생  □졸업생 )

1. 인적사항
대학원명			학 과
성 명			학 번
학 기			생년월일		년 월 일
졸업일자	년 월 일		연락처
주 소
2. 변경내용
변경사항		변 경 전		변 경 후
성 명
주민등록번호
3. 변경사유
※ 첨부 : 기본증명서 또는 주민등록초본 1부 본인은 위와 같이 증빙서류를 첨부하여 학적부 기재사항 변경을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인)